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Aide pour l'acquisition d'une assurance complémentaire santé (ACS)

Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)

 

Dossier de demande d'ACS
Pour demander l'ACS, il faut envoyer à la caisse d'assurance maladie du domicile un dossier constitué des éléments suivants :
> le formulaire de demande de l'ACS, c'est à dire au choix,
- soit le formulaire cerfa 12504*03 destiné aux personnes souhaitant déposer en même temps une demande de CMU-C et, en cas de doute sur leur éligibilité à ce premier dispositif, une demande à l'ACS,
- soit le formulaire cerfa 12812*02 destiné aux personnes certaines de ne pas pouvoir bénéficier de la CMU-C.
> des pièces justificatives, listées page 4 des formulaires cerfa 12504*03 et 12812*02.
À savoir :  pour constituer le dossier de demande de l'ACS, il est possible de demander l'assistance des organismes compétents : caisse primaire d'assurance maladie, centre communal d'action sociale (CCAS), services sanitaires et sociaux, association agréée ou établissement de santé.
L'aide pour l'acquisition d'une assurance complémentaire santé, dite ACS, consiste en une réduction forfaitaire sur le montant de la cotisation (ou prime) annuelle à payer à un organisme complémentaire de santé (par exemple, une mutuelle). Avec l’ACS, vous bénéficiez également de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires et de la dispense d’avance de frais sur la partie prise en charge par l’Assurance Maladie.

 

Bénéficiaires

 

L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond fixé pour l'attribution de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire. L'ACS ouvre droit à une déduction sur votre cotisation auprès de votre organisme de protection complémentaire.

 

Pour pouvoir bénéficier de l'ACS, il faut :

  • avoir des ressources ne dépassant pas de plus de 35 % le seuil d'accès à la CMU complémentaire,
  • et remplir toutes les autres conditions d'accès à la CMU complémentaire (résidence stable et régulière, composition du foyer, ressources prises en compte, etc.).


Ressources prises en compte

 

Pour déterminer si une personne a droit à l'ACS, les ressources prises en compte sont les mêmes que pour la CMU complémentaire.

 

Les plafonds de ressources 

 

Décision d'attribution
Après instruction du dossier, la caisse d'assurance maladie fait part de sa décision par courrier dans les 2 mois (l'absence de réponse passé ce délai vaut décision de rejet).
Si la réponse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans reçoit une attestation de droit à l'aide pour une complémentaire santé, également dénommé "chèque aide pour une complémentaire santé".

Nombre de personnes composant le foyerRessources des 12 derniers mois pour la métropole
(montants, arrondis à l'euro le plus proche)
1 personne10.711 €
2 personnes16.067 €
3 personnes19.281 €
4 personnes22.494 €
Au-delà de 4 personnes, par personne à charge supplémentaire4.284,576 €

 

L'ACS présente plusieurs avantages

Effet de la demande
À partir de la date de décision de la caisse d'assurance maladie, le bénéficiaire de l'ACS a 6 mois pour choisir un organisme de couverture complémentaire santé. Passé ce délai, il devra constituer un nouveau dossier de demande.
Le bénéficiaire de l'attestation peut choisir :
- une mutuelle,
- ou une entreprise d'assurances,
- ou une institution de prévoyance.
Sur présentation de son attestation, l'organisme choisi demandera à l'intéressé une cotisation diminuée du montant de l'ACS.

 

Elle vous donne droit :

 

> à une attestation-chèque (chèque santé) pour chaque membre du foyer, à faire valoir auprès de l'organisme de protection complémentaire de votre choix pour réduire le montant de votre cotisation annuelle.

 

Le montant de l'ACS varie selon l'âge du bénéficiaire.

Il ne peut pas dépasser le montant de la cotisation ou de la prime due.

 

Âge du bénéficiaire au 1er janvier de l'année en coursMontant de la réduction par an et par personne
Personne âgée de moins de 16 ans100 €
Personne âgée de 16 à 49 ans200 €
Personne âgée de 50 à 59 ans350 €
Personne âgée de 60 ans et plus500 €

 

 Renouvellement de l'ACS
La reconduction de l'ACS n'est pas automatique. Entre 2 et 4 mois avant la date d'échéance du contrat, il faut adresser à la caisse d'assurance maladie :
- un nouveau dossier de demande (le même dossier que lors de la demande initiale),
- et un document rempli par l'organisme complémentaire, qui précise la date de fin du contrat.

> au bénéfice des tarifs médicaux sans dépassement d'honoraires dans le cadre du parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s'il pratique des honoraires libres ("secteur 2"), sauf en cas d'exigences particulières de votre part (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiée...) ;

 

> à la dispense d'avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie lors de vos consultations médicales dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;

 

> à une dispense de cotisation si vous bénéficiez de la CMU de base.

 

À noter : en tant que bénéficiaire de l'ACS, vous bénéficiez de ces droits même si vous décidez de ne pas choisir d'organisme de protection complémentaire.
En pratique, votre caisse d'Assurance Maladie vous adresse une attestation de tiers-payant social. Elle est valable dix-huit mois à compter de la date d'émission de votre attestation-chèque.
Pour faire valoir vos droits auprès des médecins, présentez cette attestation de tiers-payant social accompagnée de votre carte Vitale.

Recours en cas de refus d'attribution
En cas de refus d'attribution de l'aide par la caisse d'assurance maladie, le demandeur dispose de 2 mois à compter de la date de la décision pour effectuer un recours gracieux devant la caisse et/ou devant la commission départementale d'aide sociale.
Le recours gracieux prolonge le délai du recours contentieux.

 

Durée d'attribution

 

L'ACS est attribuée pour 1 an,

  • à partir de la date d'effet du contrat pour les nouveaux contrats,
  • ou à partir de la date de remise de l'attestation à l'organisme complémentaire, pour les contrats en cours.

L'ACS peut être suspendue ou résiliée en cas de non paiement des primes ou des cotisations.

 

Source : Vosdroits.service-public.fr