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Couverture Maladie Universelle Complémentaire - CMU-C

La Couverture Maladie Universelle Complémentaire -  CMU-C


La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une sorte de complémentaire santé gratuite qui permet à toute personne, résidant régulièrement en France (sauf à Mayotte, la CMU complémentaire n'est pas applicable à Mayotte) et de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d'une protection complémentaire gratuite et renouvelable.

 

Conditions de régularité et droit au séjour
- Si vous êtes de nationalité étrangère, hors Espace économique européen (EEE) et Suisse, vous devrez justifier que vous êtes en situation régulière au moyen de votre carte de séjour ou de tout document attestant que vous en avez fait la demande auprès de la préfecture : récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture etc.
- Si vous êtes de nationalité étrangère, hors EEE et Suisse, et en situation irrégulière, vous ne pouvez pas bénéficier de la CMU complémentaire. Vous pouvez, en revanche, demander à bénéficier de l'aide médicale de l'État (AME), sous condition de ressources.
- Si vous êtes ressortissant de l'EEE ou de la Suisse et que vous êtes "inactif", vous devez être couvert par une assurance maladie et disposer de ressources suffisantes, équivalentes au montant du revenu de solidarité active (RSA) ou de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA). Vous ne pouvez donc pas bénéficier de la CMU complémentaire.
Attention : le terme "inactif" vise les personnes qui, n'ayant ni le statut de pensionné (vieillesse, invalidité, rentiers accident du travail ou maladie professionnelle), ni celui d'étudiant (âgé de moins de 28 ans), s'installent en France sans y exercer d'activité professionnelle et sans pouvoir justifier d'une protection sociale à quelque titre que ce soit.
Liste des États membres de l'EEE :
- les vingt-sept États membres de l'Union européenne (UE) : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, France, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède ;
- et trois États membres de l'Association européenne de libre-échange (AELE) : Islande, Liechtenstein, Norvèg

Les conditions pour en bénéficier

 

Tous les membres de votre foyer ont droit à la CMU complémentaire : vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou partenaire dans le cadre d'un pacte civil de solidarité (Pacs) et les personnes à votre charge de moins de 25 ans.

 

Trois conditions à respecter :

  • vous habitez en France (sauf à Mayotte) depuis plus de trois mois ;
  • vous êtes en situation régulière ;
  • le revenu mensuel de votre foyer ne dépasse pas un montant maximum.


Conditions de résidence stable et régulière

 

Pour bénéficier de la CMU complémentaire, vous devez résider en France (métropolitaine ou départements d'outre-mer) de façon stable, c'est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de trois mois.

 

Vous pouvez justifier de votre résidence stable de plus de trois mois par les moyens suivants : trois quittances mensuelles successives de loyer, deux factures successives d'électricité, de gaz ou de téléphone, un bail signé de plus de trois mois, etc.

 

Les personnes sans domicile fixe, ou vivant dans un habitat mobile ou très précaire, doivent au préalable élire domicile auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée, afin d'obtenir une attestation de domiciliation. Cette procédure est gratuite.

 

Toutefois, le délai de plus de 3 mois de résidence ininterrompue en France n'est pas exigé si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • personne inscrite dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique ;
  • bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA) ;
  • bénéficiaire de prestations familiales ;
  • bénéficiaire d'un revenu de remplacement : allocation chômage, allocation d'insertion, allocation de solidarité spécifique, allocation spécifique d'attente, indemnisation des régimes particuliers ;
  • affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale au titre d'une activité professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à trois mois ;
  • inscrit à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à trois mois ;
  • bénéficiaire d'une aide à l'emploi pour la garde des jeunes enfants ;
  • bénéficiaire d'allocations aux personnes âgées (allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.) ;
  • bénéficiaire d'une allocation de logement ou de l'aide personnalisée au logement (APL) ;
  • bénéficiaire de prestations d'aide sociale ;
  • demandeur d'asile.

À savoir : si vous êtes étranger et que vous cessez de remplir les conditions pour être considéré en situation régulière, vous pouvez demander à bénéficier de l'aide médicale d'État (AME).

 

Conditions de ressources

 

Cas particulier : vous êtes allocataire du revenu de solidarité active (RSA) socle
Si vous êtes allocataire du RSA socle, vous et chaque membre de votre foyer avez droit à la CMU complémentaire.
Vous devez cependant en faire la demande au moyen du formulaire S 3711 "CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé", l'ouverture de vos droits n'étant pas automatique. Vous n'avez pas à compléter la déclaration de ressources. Il vous suffira de dater et de signer l'encadré réservé à cet effet.
Vous devez également remplir le formulaire S 3712 "Couverture maladie universelle - protection complémentaire : choix, par le demandeur, de l'organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé".
Si l'un des membres de votre foyer souhaite un autre organisme que celui que vous avez choisi, remplissez également le formulaire S 3713 "CMU complémentaire - choix, par un des membres du foyer, de l'organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé".

Plafond de ressources

 

Pour bénéficier de la CMU-C, vos ressources doivent être inférieures à un plafond qui varie en fonction de la composition du foyer.

Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois civils précédant votre demande.

Par exemple, pour une demande effectuée en juillet 2012, vous devez mentionner vos ressources perçues du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012.

 

Plafond annuel de ressources pour l'attribution de la CMU complémentaire, applicable au 1er juillet 2012

 

Nombre de personnes composant le foyer Montant du plafond annuel en France métropolitaine Montant du plafond annuel dans les départements d'outre-mer*

1 personne

7 934 euros

8 831 euros

2 personnes

11 902 euros

13 246 euros

3 personnes

14 282 euros

15 896 euros

4 personnes

16 662 euros

18 545 euros

au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire

+ 3 173,76 euros

+ 3 532,396 euros

* hors Mayotte où la CMU complémentaire ne s'applique pas.

 

Si les ressources mensuelles de votre foyer dépassent, dans la limite de 35 %, le plafond pour l'attribution de la CMU complémentaire, vous pouvez demander l'aide pour une complémentaire santé.

Pour en bénéficier, c'est très simple : remplissez soit le formulaire S 3711 "CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé", soit le formulaire S 3715  "Aide pour une complémentaire santé".

 

Dossier de demande d'ouverture de droits à la CMU complémentaire
Votre dossier de demande d'ouverture de droits à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire devra comporter le formulaire de demande n° S 3711, comprenant, notamment, votre déclaration de ressources pour l'ensemble de votre foyer. Il sera accompagné de toutes les pièces justificatives relatives à la condition de résidence, à la composition et aux revenus de votre foyer. Pour le remplir, vous pouvez vous faire assister par un organisme agréé.
N'oubliez pas de compléter également le formulaire de choix de l'organisme complémentaire (n° S 3712 et éventuellement n° S 3713).

Quels sont vos droits ?

 

Vous ne payez plus aucune cotisation, contrairement à une complémentaire santé habituelle (mutuelle, société d'assurance ou institution de prévoyance). La CMU complémentaire est entièrement gratuite. Elle est renouvelable à votre demande chaque année, à condition que vous remplissiez toujours les critères de résidence et de ressources.

 

Grâce à la CMU complémentaire, vous ne payez plus vos dépenses chez le médecin, à la pharmacie, dans un laboratoire, à l'hôpital, chez le dentiste, etc. Sous certaines conditions, vous ne payez plus les prothèses (couronnes, etc.) et les appareils dentaires, les verres et les montures de vos lunettes.

 

La prise en charge des soins à 100 %

 

La CMU complémentaire facilite votre accès aux soins. Dans la plupart des cas, sauf exigence particulière de votre part, vous n'avez rien à payer et vous n'avez rien à remplir ou à envoyer à votre caisse d'Assurance Maladie.

 

La gratuité des soins, sans avance de frais

 

La demande de CMU complémentaire est faite pour l'ensemble du foyer, comprenant le demandeur, son conjoint, ou son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), les enfants et autres personnes à charge de moins de 25 ans.
Une demande individuelle est possible pour :
- Les enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux.
- Les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s'engageant sur l'honneur et par écrit à le faire l'année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale.
- Les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans), vivant sous le même toit que leurs parents, s'ils sont eux-mêmes parents ou s'ils vont le devenir.
- Les enfants mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l'aide sociale à l'enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) par l'intermédiaire de ces deux organismes.
- Les conjoints séparés.

La CMU complémentaire prend en charge :

  • le ticket modérateur (c'est-à-dire la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation ;
  • le forfait journalier sans limitation de durée en cas d'hospitalisation ;
  • les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives et d'autres produits ou appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.), au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés.

Le respect du parcours de soins 

 

Comme tous les autres assurés, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Cependant, vous êtes exonéré de la participation forfaitaire d'un euro. 

 

Si vous ne respectez pas le parcours de soins (par exemple : si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un médecin sans être orienté par votre médecin traitant), une majoration du ticket modérateur pourra vous être appliquée.

 

Dispense d'avance de frais et dispense du paiement de la participation forfaitaire et de la franchise médicale

 

Sauf exigence particulière de votre part (exemple : vous demandez au médecin de se rendre à votre domicile alors que vous pouviez vous déplacer au cabinet), vous n'avez rien à payer lors d'une consultation médicale dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou d'une hospitalisation, ni pour les soins (actes infirmiers, actes de kinésithérapie, etc.), ni pour les analyses de laboratoire et les médicaments, dès lors qu'ils sont prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.

 

Vous êtes également exonéré du paiement de la participation fofaitaire de 1 euro et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

 

Plus de feuille de soins, mais parfois des devis

 

Déclaration de ressources
Sur votre déclaration de ressources, vous devez déclarer l'ensemble des ressources nettes perçues, en France et à l'étranger, par toutes les personnes de votre foyer au cours des douze mois civils précédant la demande, qu'elles soient imposables ou non : salaires, revenus non salariés (de l'année fiscale précédente), allocations de chômage, autres allocations imposables (veuvage, etc.), pensions, retraite et rentes, pensions alimentaires reçues, autres ressources (location de biens immobiliers, revenus d'épargne et de valeurs mobilières, etc.).
Vous devez déduire les pensions alimentaires que vous avez versées.
Sont également examinées : les indemnités journalières, les allocations familiales, le montant de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), vos indemnités si vous êtes en arrêt de travail pour maladie de longue durée, vos allocations Pôle emploi si vous êtes en chômage total ou partiel au moment de la demande, l'allocation de solidarité spécifique (ASS), l'allocation d'insertion, les biens ou capitaux.
Si vous êtes propriétaire de votre logement, bénéficiaire d'une aide personnalisée au logement (APL) ou hébergé gratuitement, cet avantage sera ajouté à vos ressources sous la forme d'un forfait logement. Il est calculé en fonction de votre situation.

À noter
Des dispositions particulières sont applicables aux travailleurs non salariés et aux salariés agricoles. Pour plus d'informations, contactez votre caisse d'Assurance Maladie.

Vous n'avez pas de feuille de soins à remplir ou à envoyer à votre caisse d'Assurance Maladie. Les professionnels de santé envoient directement la demande de règlement de leurs honoraires à votre caisse d'Assurance Maladie. Pour la demande de prise en charge de certaines prothèses (prothèses dentaires, prothèses auditives) ou de lunettes, le dentiste, l'audioprothésiste ou l'opticien doit au préalable établir un devis que vous adresserez à votre caisse d'Assurance Maladie.

 

Chez le médecin, le pharmacien ou à l'hôpital

 

Chez le médecin, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

 

Vous n'avez rien à payer chez un médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste.

 

Informez-vous, cependant, avant votre première consultation, afin d'être certain de vous adresser à un médecin conventionné.

 

Tout médecin conventionné, qu'il ait le droit ou non de faire des dépassements d'honoraires, doit appliquer le tarif de base (exemple : 23 euros chez votre médecin traitant généraliste).

 

En revanche, un médecin non conventionné a le droit d'appliquer le tarif de son choix, puisqu'il n'a signé aucune convention avec l'Assurance Maladie.

 

> Chez l'auxiliaire médical

 

Vous n'avez rien à payer pour vos soins chez un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.

 

> Chez le pharmacien

 

Vous n'avez rien à payer lors de l'achat de médicaments ou d'autres produits médicaux (pansements, cannes, etc.), sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.

 

À noter : pour l'achat d'autres produits médicaux tels que les cannes ou les pansements, le pharmacien est tenu de proposer au moins un article pouvant être pris en charge à 100 % au titre de la CMU complémentaire.

 

> Au laboratoire

 

Vous n'avez rien à payer pour les analyses et les examens de laboratoire, sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.

 

Choisir votre organisme complémentaire
Votre couverture maladie universelle (CMU) complémentaire peut être gérée par votre caisse d'Assurance Maladie ou par un organisme complémentaire, inscrit sur une liste agréée établie par le préfet de chaque département : mutuelle, entreprise régie par le code des assurances ou institution de prévoyance. Vous choisissez librement.
En pratique, la liste des organismes complémentaires situés dans votre département est disponible sur le site internet du Fonds CMU. Vous pouvez également la consulter auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.

Si vous avez un contrat auprès d'un organisme complémentaire figurant sur la liste agréée de votre département : mentionnez-le. Votre CMU complémentaire restera alors gérée par cet organisme. Vous transformerez votre contrat existant en une adhésion à la CMU complémentaire.

Si vous avez un contrat auprès d'un organisme complémentaire ne figurant pas sur la liste agréée de votre département : vous devez choisir, à sa place, un autre organisme afin de ne plus avoir de cotisation à payer. Dès que la CMU complémentaire vous est accordée, il vous suffit de demander la résiliation de votre contrat existant et, si vous avez déjà versé votre cotisation, le remboursement de celle-ci à dater de l'ouverture de vos droits.

> À l'hôpital

 

Vous n'avez à payer ni les frais d'hospitalisation, ni le forfait journalier lors d'une hospitalisation, quelle qu'en soit la durée et qu'il y ait intervention chirurgicale ou non.

 

Les éventuels suppléments pour votre confort personnel (chambre individuelle, télévision, téléphone, etc.) restent à votre charge.

 

Soins et prothèses dentaires, lunettes, audioprothèses

 

> Chez le dentiste

 

Vous n'avez rien à payer pour les soins dits conservateurs (caries, détartrage, examens de contrôle), ni pour les soins de prothèse dentaire et d'orthopédie dento-faciale, dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire.

 

Les dentistes - notamment ceux qui bénéficient du droit au dépassement permanent (DP) - sont tenus d'appliquer les tarifs conventionnels en vigueur et de ne pas vous facturer de dépassements d'honoraires. Cependant, en cas d'exigence particulière de votre part, comme un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation, le dépassement d'honoraires est à votre charge.

 

Avant de commencer les soins d'orthopédie dento-faciale (ODF), votre dentiste doit établir une demande d'entente préalable accompagnée d'un devis avec la mention CMU, que vous adressez au dentiste-conseil de votre caisse d'Assurance Maladie. Dans les plus brefs délais, celle-ci (ou l'organisme complémentaire qui gère votre CMU) vous notifiera un accord de prise en charge sur le montant couvert.

 

> Chez l'opticien

 

Vous avez droit à un équipement de lunettes (deux verres et une monture de lunettes) gratuit par an, c'est-à-dire dans la période de 12 mois à compter de l'attribution de la CMU complémentaire.

 

Attention : vous ne payez pas les verres dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire fixés à 54,58 euros pour une correction simple et 137,20 euros pour une correction complexe. Cependant, ce tarif ne prend pas en charge vos éventuelles demandes particulières de confort (verres antireflets, verres incassables...). De même, vous ne payez pas la monture de lunettes, dans la limite du tarif de la CMU complémentaire fixé à 22,87 euros. 

 

Votre opticien est tenu de vous proposer des verres et une monture de lunettes dans cette gamme de prix. Préalablement à votre achat, il doit établir un devis d'après votre prescription médicale, que vous adressez à votre caisse d'Assurance Maladie. Celle-ci, ou l'organisme complémentaire qui gère votre CMU, vous notifiera sa décision de prise en charge.

 

Tarif de première nécessité (TPN) et Tarif spécial de solidarité (TSS)
Si vous bénéficiez de la CMU complémentaire, vous pouvez bénéficier du tarif de première nécessité (TPN) et du tarif spécial de solidarité (TSS). Vous n'avez aucune démarche supplémentaire à accomplir. Vos coordonnées seront communiquées directement par votre caisse d'Assurance Maladie à votre fournisseur d'électricité ou votre distributeur en gaz naturel.
Pour plus de renseignements, vous pouvez contacter :
- le 0800 333 123 (appel gratuit) pour le tarif de première nécessité de l'électricité, du lundi au vendredi de 9h à 18h ;
- le 0 800 333 124 (appel gratuit) pour le tarif spécial de solidarité relatif à la fourniture de gaz naturel, du lundi au vendredi de 9h à 18h.

À noter : la CMU complémentaire ne prévoit pas de prise en charge particulière pour les lentilles de correction.

 

> Chez l'audioprothésiste

 

Un forfait alloué sur deux ans, en supplément du tarif de l'Assurance Maladie (199,71 euros), permet de bénéficier d'un appareil auditif au prix maximum de 443,63 euros.

 

En cas de prescription d'un deuxième appareil pour une personne de plus de 20 ans, la prise en charge de celui-ci s'effectue à 100 % du tarif remboursable (soit 199,71 euros). Des fonds de secours peuvent être accordés pour vous aider à financer ce deuxième appareil.

 

Les prestations accordées au titre de la CMU complémentaire sont identiques, quel que soit l'organisme choisi.

 

Si vous choisissez votre caisse d'Assurance Maladie comme prestataire de votre CMU complémentaire : il y a une unité de gestion (guichet unique) entre votre protection sociale de base et votre protection complémentaire. Vous disposez du même interlocuteur pour la prise en charge de toutes vos dépenses de soins.

 

Si vous choisissez un organisme complémentaire agréé : si vos droits à la CMU complémentaire ne sont pas renouvelés l'année suivante, en raison d'un dépassement du plafond des ressources, vous et votre foyer bénéficiez alors d'une année de prolongation auprès du même organisme, avec les mêmes prestations et pour une cotisation à tarif privilégié.

 

Source : Ameli.fr

 

 


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France Mutuelle Senior: mutuelle santé senior et mutuelle spéciale hospitalisation

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