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Mutuelle santé, mutuelle familiale: Mutuelle senior : mutuelle santé pour les personnes âgées en maison de retraite ou EHPAD

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Mutuelle senior : mutuelle santé pour les personnes âgées en maison de retraite ou EHPAD

Article mis à jour le 03 mars 2017

 

Les tarifs d’une maison de retraite - ou établissement Ehpad - sont constitués de trois éléments : le tarif hébergement, le forfait soins et le tarif dépendance. Le coût d’une maison de retraite
Le coût d’une maison de retraite pour le résident se calcule uniquement à partir du tarif hébergement et du tarif dépendance. Le forfait soins est directement versé à la maison de retraite ou établissement Ehpad par l’Assurance maladie et n’est donc pas payé par les résidents.

  • Le tarif hébergement comprend les dépenses d’entretien (nettoyage, blanchissage, etc.) et d’administration (accueil, personnel administratif, etc.), la restauration, et les activités d’animation qui ne sont pas liées à la dépendance des personnes accueillies. Il est fixé par le conseil général si l’établissement est habilité à l’aide sociale. Sinon, c’est le directeur de la maison de retraite qui l’établit.
  • Le forfait soins prend en charge les soins médicaux et paramédicaux nécessaires pour traiter les troubles physiques ou psychiques des résidents. Il recouvre également les soins paramédicaux liés à la dépendance. Il est versé directement à la maison de retraite par l’Assurance maladie.Le tarif hébergement
    Le tarif hébergement est entièrement à la charge des résidents. Il peut varier sensiblement d’un établissement à l’autre, mais est en moyenne de 45 euros par jour. En cas de ressources insuffisantes, il peut être pris en charge par l'aide sociale départementale.
  • Le tarif dépendance personnes âgées correspond à toutes les dépenses effectuées par la maison de retraite pour aider les résidents à accomplir les actes essentiels de la vie et qui ne sont pas liées aux soins médicaux et paramédicaux : par exemple, achat de mobilier adapté aux personnes en perte d’autonomie, mise en place de rampes d’accès, etc. Le tarif dépendance est fixé par le conseil général.

Pour les sonis médicaux, il convient de distinguer les soins prodigués par le personnel de la maison de retraite de ceux effectués à l’extérieur.

 

Le tarif dépendance
Le forfait dépendance est à la charge des résidents, et son montant varie en fonction de leur degré de dépendance : plus le résident est dépendant, plus le forfait est important. Il y a en effet trois tarifs dépendance dans une maison de retraite : le tarif plus élevé est appliqué aux personnes faisant partie des groupes iso-ressources (Gir) 1 et 2, le tarif intermédiaire aux personnes des Gir 3 et 4, et le plus bas aux personnes relevant des Gir 5 et 6.
Le forfait dépendance est toutefois en partie compensé par l’allocation personnalisée d’autonomie pour les résidents relevant des Gir 1 à 4. Le reste est dû par les résidents, ou leurs familles, en fonction de leurs revenus.
Après déduction de l’Apa, le montant payé par les résidents d’une maison de retraite pour le forfait dépendance est en moyenne de cinq euros par jour. Cependant, il varie d’un établissement à l’autre.
 L’Assurance maladie verse aux résidents un "forfait soins" qui couvre la prise en charge médicale en interne, sans que le résident n’ait à avancer d’argent.

 

Les visites des médecins traitants et les consultations ou visites des médecins spécialistes de ville ne sont pas incluses dans le tarif soins et sont ainsi à la charge des résidents. Les règles de remboursement sont alors les mêmes que s’ils vivaient à leur domicile. La Sécurité sociale prend en charge 70% des consultations de médecins spécialisés et 80% des frais d'hospitalisation.

 

Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part.

 

La mutuelle santé pourra ensuite couvrir ces frais. Selon le contrat souscrit par l'assuré, la mutuelle santé couvre tout ou partie de ce ticket modérateur.

 

En plus, la mutuelle permettra de supporter les dépassements d’honoraires, l’appareillage auditif, les frais optiques et, dans certains cas, pourra couvrir les cures thermales.

 

L'installation en maison de retraite médicalisée ne dispense pas de souscrire une mutuelle, bien au contraire.

 

Patients en ALD et mutuelle santé

 

Certains résidents d'une maison de retraite bénéficient d'une prise en charge à 100% de la Sécurité sociale, au titre d'une Affection de Longue Durée. Ce peut être le cas des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère, de diabète de type 1 ou 2, de la maladie de Parkinson, Alzheimer ou encore de paraplégie.Les organismes à prévenir lors d’une entrée en maison de retraite
Comme pour tout déménagement, lors d’une entrée en maison de retraite, certaines démarches sont à accomplir auprès des administrations compétentes :
- Sécurité sociale : il faut signaler son changement d’adresse à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), à la caisse d’allocations familiales (Caf), ainsi qu’aux caisses de retraite (retraite de base et retraite complémentaire).
- Impôts : il faut prévenir l’administration fiscale de son changement de résidence principale (pour la taxe d’habitation, la taxe foncière, l’impôt sur le revenu).
- Banque : penser à prévenir sa banque de son changement d’adresse.
- Mairie : penser à s’inscrire sur la liste électorale de sa nouvelle commune.
- Électricité, eau, gaz, téléphone, internet : ne pas oublier de mettre fin aux contrats existants.
Site service-public.fr permet de signaler son changement d’adresse à de nombreuses administrations en une seule fois.

 

L'exonération de ticket modérateur est alors assurée. Mais là encore, la mutuelle santé reste essentielle pour couvrir les dépassements d'honoraires des spécialistes et autres soins spécifiques: soins optiques, appareillage auditif, cures thermales…

 

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Aides financières pour les résidents en maison de retraite

 

L'ensemble des frais d'hébergement et des frais de dépendance, auxquels s'ajoutent les soins médicaux extérieurs, constituent une charge financière importante. Diverses aides financières allègent la facture en maison de retraite, lorsque la pension de la personne âgée ne suffit pas à couvrir le coût de l’accueil en résidence.

 

Il existe des différentes aides financières afin de réduire le coût de la maison de retraite pour le résident et sa famille et de permettre aux personnes aux faibles ressources de trouver une solution de financement adaptée à leurs ressources.

 

Maison de retraite conventionnée
Une maison de retraite conventionnée (Ehpad) est un établissement qui a signé une "convention tripartite" de 5 ans avec le conseil général du département dans lequel elle est implantée et avec l’ARS.
Cette convention précise les conditions de fonctionnement de l’établissement sur le plan financier. Par ailleurs, la maison de retraite s’engage sur la qualité de la prise en charge des personnes et des soins qui leur sont prodigués. L’ARS et ses délégations territoriales effectuent des contrôles réguliers dans les Ehpad et garantissent le bon fonctionnement de ces établissements.
Une maison de retraite conventionnée est obligatoirement médicalisée. De ce fait, les pensionnaires disposent d'un encadrement médical et d'un suivi régulier personnalisé.
Cette démarche qualité exige des conditions de sécurité, d'hygiène et de confort.

Les allocations versées aux résidents des maisons de retraite sont diverses et il est parfois difficile de s’y retrouver. Il est important de connaître ses droits pour pouvoir faire les demandes d’aides financières en maison de retraite auprès de l’administration adaptée.

 

Par ailleurs, les résidents peuvent faire une demande d’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Elle apporte une aide à 550€ par personne et par an à partir de 60 ans, déductible de la cotisation de mutuelle santé.

 

> L’APA, allocation personnalisée d’autonomie en maison de retraite

 

L’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) est la principale aide financière allouée aux personnes âgées dépendantes en maison de retraite et à domicile. Elle permet :

  • le financement d’une aide humaine et technique, afin de renforcer le maintien à domicile,
  • une couverture partielle du tarif dépendance en Ehpad.

En maison de retraite, cette aide financière est accordée aux résidents :

  • classés en GIR 1 à 4 (le niveau de perte d’autonomie est évalué à l’aide de la grille AGGIR),
  • âgés de 60 ans et plus,
  • attestant d’une résidence stable et régulière en France.

Aide personnalisée au logement (APL)
L’APL permet aux personnes âgées aux faibles ressources d’alléger le coût de leur logement à domicile ou en maison de retraite.
L’APL est accordée aux personnes âgées (et autres usagers) :
- locataires d’un logement conventionné (une convention a été signée entre le propriétaire et l’État), y compris les résidents en établissement d’accueil (maison de retraite, ULSD) ou chez une famille d’accueil,
- propriétaires qui contractent un prêt d’accession sociale (Pas), un prêt aidé à l’accession à la propriété (Pap) ou un prêt conventionné (Pc) pour l’achat, l’agrandissement ou l’aménagement d’un logement.
L’APA, versée directement à l’établissement, n’est pas soumise à condition de ressources, mais une participation sera demandée au bénéficiaire en fonction de ses revenus. Le montant de l’aide en maison de retraite est ainsi calculé à partir de trois éléments :

  • le degré d’autonomie du résident,
  • le tarif dépendance pratiqué par l’Ehpad,
  • les ressources du résident.

La demande d’APA est en général adressée directement par le secrétariat de la maison de retraite au service d’aide sociale du Conseil général, après l’évaluation du GIR du résident.

 

> Les aides financières en maison de retraite : les frais d'hébergement

 

En outre, les personnes âgées peuvent bénéficier de plusieurs aides financières en maison de retraite plus spécifiquement liées à la partie hébergement. Ces allocations sont accordées sous conditions de ressources par différents organismes.

 

Les principales aides financières en maison de retraite sont les suivantes :

  • Allocation de logement sociale (ALS)
    Loyer, remboursement d’un prêt ou tarif hébergement d’un Ehpad sont des frais qu’il est parfois difficile d’assumer avec une petite retraite. L’allocation de logement sociale (ALS), comme les autres aides au logement, a été conçue pour aider les personnes âgées (ou autres usagers) se trouvant dans une telle situation.
    L’ALS s’adresse aux personnes âgées ou non ne pouvant bénéficier de l’APL (aide personnalisée au logement). Il s‘agit d’un droit permettant à ses bénéficiaires de réduire leurs dépenses de logement aussi bien à domicile qu’en établissement.
    Les aides au logement : l’aide personnalisée au logement (APL) en maison de retraite conventionnée, ou l’allocation de logement sociale (ALS) dans le cas contraire, versées par la Caisse d’allocations familiales (CAF) ou la Mutualité sociale agricole (MSA).
  • L’aide sociale à l’hébergement (ASH) : aide financière départementale pour aider à financer les tarifs hébergement en maison de retraite, accordée aux résidents aux faibles ressources. L’ASH est une aide subsidiaire : les personnes soumises à l’obligation alimentaire seront d’abord sollicitées pour venir en aide à leur proche en maison de retraite. Le montant de la participation fixé par le Conseil général sera ainsi calculé en fonction du prix de la place en maison de retraite et de l’aide des obligés alimentaires.

A noter : Au-delà des aides financières en Ehpad s’adressant aux personnes ayant de faibles revenus, il existe également des avantages fiscaux pour les résidents de maison de retraite. Cette aide financière se traduit par une déduction d’impôts égale à 25 % des dépenses d’hébergement et de dépendance, plafonnées à 10.000 euros par an et par personne.

 

Comparateur des prix des maisons de retraite

 

Le gouvernement a mis en place un outil permettant de comparer en ligne les tarifs de près de 7.000 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et d’évaluer la somme restante à payer, une fois les aides déduites.Ircantec, Les établissements d'accueil pour personnes âgées
L’Ircantec participe au financement d’établissements pour personnes âgées. En contrepartie, l’Ircantec dispose de places prioritaires pour ses allocataires.
> Liste des maisons de retraite sous convention avec Ircantec - Juillet 2017

 

La ministre des Affaires sociales et la secrétaire d’Etat chargée des Personnes âgées et de l’Autonomie ont présenté le 14 décembre 2016 une nouvelle version de l’annuaire officiel des maisons de retraite, permettant de comparer les prix des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). En revanche, les tarifs des Etablissements de soins de longue durée (ESLD) et des résidences-autonomie (ex-Logements-foyers) ne sont pas, pour l’instant, disponibles.

 

>>> Recherchez et comparez les prix des EHPAD

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Mutuelle Saint-Martin (MSM), Complémentaire santé EHPAD : Mutuelle santé senior avec une tarification unique qui n’évolue pas avec l’âge.
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MUTUELLE INTEGRANCE : COMPLEMENTAIRE SANTE RESID’EHPAD (réservée aux seniors hébergés en maison de retraite ou EHPAD), COMPLEMENTAIRE SANTE SOLUTION'HOSPI (contre un risque d'hospitalisation) et COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE (ASACS) (pour les bénéficiaires de l'ACS).

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Mutuelle Intégrance, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au Répertoire SIRENE sous le...

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