Occlusion intestinale

Les symptômes d'alerte  

> Une constipation soudaine

Une constipation inhabituelle et soudaine, accompagnée de violentes douleurs abdominales et de vomissements.

Et si c'était une occlusion intestinale (un blocage complet du transit) ?

L'occlusion intestinale

L'occlusion intestinale est  l'un des motifs les plus fréquents d'hospitalisation. Elle touche environ 40 personnes sur 100 000 chaque année, principalement parmi des personnes âgées.

Une occlusion intestinale est un arrêt complet du passage des matières et des gaz dans un segment de l'intestin et s’accompagne de façon variée de douleurs abdominales parfois très intenses jusqu'à un état de choc, de vomissements, d'un arrêt des selles, et un ventre plus ou moins ballonné. En fait ces symptômes différent en fonction du niveau de l'occlusion (les occlusions de l'intestin grêle et les occlusions du côlon). En cas de problème sur l'intestin grêle, les manifestations sont généralement plus importantes et surviennent brutalement. L'occlusion peut avoir une cause mécanique (obstruction, strangulation), fonctionnelle ou mixte.

L'occlusion intestinale est une véritable urgence médicale qui nécessite une hospitalisation extrêmement rapide.

L'occlusion intestinale, une urgence médicale
Une suspicion d’occlusion intestinale nécessite un avis médical urgent. En effet certaines occlusions doivent être traitées chirurgicalement dans les plus brefs délais. En pratique le médecin généraliste oriente le patient vers un service d’accueil des urgences ou de chirurgie abdominale. A l’hôpital, outre les premiers soins, le malade bénéficiera de toute une série d’examens complémentaires permettant de déterminer l’origine de l’occlusion et de réaliser un bilan préopératoire, le cas échéant.
On pratique une radio de l’abdomen sans préparation (ASP) et une prise de sang. Sur le cliché radiographique, on observe des «niveaux» liquides en amont de l’occlusion. Par la suite, pour affiner le diagnostic ou réaliser le bilan pré-opératoire le médecin peut demander d’autres examens. Toutes les techniques d’exploration abdominales : échographie, scanner, lavement, coloscopie... peuvent être employées en fonction des symptômes du patient.

Les causes de l'occlusion intestinale

> Occlusions mécaniques :
Trois causes possibles :

• Obstruction par un obstacle pouvant être :
  • intra-luminal par exemple un calcul ou un aliment
  • intra-mural comme une tumeur bénigne ou maligne
  • extra-luminal: la plus fréquente est la bride: cicatrice péritonéale tendue dans l'abdomen.
    
• Strangulation par :
  • une hernie étranglée
  • un volvulus, c'est-à-dire la torsion de l'intestin sur son mésentère
    Lors d'une strangulation, la vascularisation est compromise, ce qui peut provoquer la nécrose puis la perforation de la paroi intestinale.
    
• Invagination : un segment d'intestin s'invagine dans un segment plus en aval le plus souvent à la jonction intestin grêle/colon. Il y a obstruction car le boudin d'invagination bouche la lumière intestinale ainsi qu'un certain degré de strangulation car les vaisseaux sont comprimés. C'est le cas le plus rare chez l'adulte. (voir l'article sur l'invagination intestinale)

> Occlusions fonctionnelles :
Il y a deux mécanismes possibles :

• Occlusion inflammatoire, qui survient lors des épanchements inflammatoires de la cavité péritonéale (pus ou sang) comme une péritonite. La paralysie de l'intestin répond à la loi de Stockes (tout muscle sous-jacent à une séreuse enflammée se paralyse).
  
• Signes cliniques
  - Pouls, tension, température, recherche de signes de choc.
  - recherche d'une défense abdominale signant la souffrance péritonéale.
  - évaluation du ballonnement abdominal, recherche d'un péristaltisme intestinal visible sous la peau.
  - auscultation à la recherche des bruits hydro-aériques.
  - recherche de cicatrices abdominales.
  - vérification des orifices herniaires.
  - toucher rectal à la recherche d'un fécalome.
  - examen pulmonaire, urinaire, ... selon les signes fonctionnels associés.Occlusion réflexe dont la cause peut être :
  • rétropéritonéale dans les irritations du rétro-péritoine : hématome rétro-péritonéal, traumatisme du rachis.
  • dysmétabolique lors par exemple d'une hypokaliémie.
  • causes neurologiques, pneumologiques, médicamenteuses, ...

Les Symptômes

• Douleur : signe majeur, dont le siège varie avec le niveau de l'occlusion mais qui est péri-ombilicale le plus souvent et n'entraîne pas d'irradiation. Son installation est progressive et évolue vers l'aggravation. Elle est de type paroxystique, entraînant des vagues douloureuses et décrite comme une torsion.
  Mais parfois elle peut ne pas être évocatrice, juste ressentie comme une gêne intestinale assez vague.
  
•  Vomissements qui varient en fonction de l'ancienneté :
  • alimentaires
  • biliaires
  • fécaloïde

Ils sont d'autant plus précoces que l'occlusion est haute. Ils soulagent temporairement le sujet mais peuvent complètement manquer.Biologie
Les tests suivants sont effectués pour l'identification des causes possibles:
Numération sanguine
> pour une hyperleucocytose, signe de strangulation ou de souffrance digestive.
> pour une anémie microcytaire, orientant vers une tumeur associée.
Ionogramme sanguin, urée et créatinine, calcémie, à la recherche
> pour des signes de déshydratation liés à l'occlusion, à corriger avant toute intervention.
> pour des troubles ioniques responsables du syndrôme occlusif.
Coagulation sanguine, CRP, groupe sanguin, rhésus, RAI
> en vue d'une éventuelle intervention.

• Arrêt du transit, signe le plus spécifique de l'occlusion et le plus difficile à faire préciser. Il est d'autant plus précoce que l'occlusion est basse. Il peut parfois être précédé d'une diarrhée, trompeuse.
  
• Météorisme

Noter la présence de signes extra-digestifs: urinaires (rétention, infection urinaire), respiratoires, cardiaques, rachidiens, neurologiques, gynécologiques, infectieux... Etablir une liste des médicaments pris par le patient.

> Traitement

La réanimation préopératoire est un temps capital. Une sonde d'aspiration digestive est mise en place ainsi qu'une voie d'abord vasculaire.
Rééquilibration hydro-électrolytique, transfusions sanguines si nécessaire, antibiothérapie sont systématiques.

Une occlusion intestinale par strangulation nécessite une prise en charge thérapeutique immédiate : l'intervention chirurgicale doit être rapide (dans un délai de quelques heures). En effet, dans ce cas, il existe un risque de gangrène (destruction) de l'intestin et de survenue de perforation.

Radiologie
De manière standard, seront réalisés 3 clichés radiologiques, qui permettront de déterminer le siège et le type de l'occlusion :
> Abdomen sans préparation de face debout, à la recherche de niveaux hydro-aériques
> Abdomen sans préparation de face couché
> Abdomen sans préparation centré sur les coupoles diaphragmatiques, à la recherche d'un pneumopéritoine
Un Scanner abdominal est effectué en urgence: il détermine le siège et le type de l'occlusion de façon la plus précise.

S'il s'agit d'une occlusion par obstruction mécanique, l'intervention est moins urgente et peut attendre parfois 24 heures voire un peu plus. Il est tout d'abord procédé à une aspiration du contenu de l'estomac, qui a pour but de diminuer la distension de l'intestin. La correction du déséquilibre hydroélectrique (carence de liquide, de minéraux et de vitamines, entre autres) se fait à l'aide de perfusions.

L'intervention chirurgicale a pour but de lever l'obstacle. Celle-ci doit être d'autant plus rapide que l'occlusion est susceptible d'être due à une strangulation (étranglement).

Dans certains cas, le chirurgien, après avoir retiré l'obstacle et éventuellement enlevé une partie de l'intestin, ne procède pas immédiatement au rétablissement de la continuité du tube digestif. Dans ce cas, l'intestin est abouché (connecté) de manière provisoire à la peau : c'est ce que l'on appelle l'anus provisoire (colostomie).
Par la suite, le chirurgien effectue un rétablissement de la continuité intestinale. Ce procédé est choisi dans les cas où l'on craint une cicatrisation défectueuse des sutures intestinales, généralement associée à un risque élevé d'infection.

Source : fr.wikipedia.org