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Prestations en espèces


Elles prennent la forme d'indemnités journalières et sont versées lorsque la maladie, la grossesse, l'accident du travail obligent l'assuré(e) à interrompre temporairement son travail. Les indemnités journalières ne sont versées en assurance maladie qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail : les 3 premiers jours constituent le "délai de carence". L'indemnité journalière maladie équivaut à 50 % du gain journalier de base dans la limite du plafond de la sécurité sociale.


Code de la sécurité sociale
Version à venir au 1 janvier 2012
Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
Livre 3 : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général
Titre 2 : Assurance maladie
Chapitre 3 : Prestations en espèces.


Article R323-1
Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985


Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :


1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par le 4° de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail;


2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans;


3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an;


4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.


Article R323-2
Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985


L'âge mentionné au premier alinéa de l'article L. 323-2 est fixé à soixante ans.
Pour l'application du deuxième alinéa du même article, l'indemnité journalière est supprimée à partir du septième mois d'arrêt de travail.


Article R323-3
Modifié par Décret n°2001-532 du 20 juin 2001 - art. 41 JORF 22 juin 2001


Le silence gardé pendant plus de six mois sur la demande de maintien de l'indemnité journalière prévue au 2° de l'article L. 323-3 vaut décision de rejet.


La durée maximale, prévue au premier alinéa de l'article L. 323-3, durant laquelle, en cas de reprise du travail, l'indemnité journalière peut être maintenue par la caisse ne peut excéder d'un an le délai de trois ans prévu à l'article R. 323-1.


Article R323-4
Modifié par Décret 86-1375 1986-12-31 art. 1 JORF 1er janvier 1987


Le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière prévue à l'article L. 323-4 est déterminé comme suit :


1°) 1/90 du montant des trois ou des six dernières paies antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé mensuellement ou deux fois par mois;


2°) 1/90 du montant des paies des trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail lorsque le salaire ou le gain est réglé journellement;


3°) 1/84 du montant des six ou douze dernières paies antérieures à la date de l'interruption de travail suivant que le salaire ou le gain est réglé toutes les deux semaines ou chaque semaine;


4°) 1/90 du montant du salaire ou du gain des trois mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque ledit salaire ou gain n'est pas réglé au moins une fois par mois, mais l'est au moins une fois par trimestre;


5°) 1/360 du montant du salaire ou du gain des douze mois antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le travail n'est pas continu ou présente un caractère saisonnier.


Pour l'application des dispositions qui précèdent, il est tenu compte du salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour les risques maladie, maternité, invalidité et décès dans la limite du plafond mentionné à l'article L. 241-3. Toutefois, lorsque l'assiette des cotisations fait l'objet d'un abattement par application des dispositions des articles R. 242-7 à R. 242-11, il est tenu compte du salaire brut perçu par l'assuré, sans abattement, dans la limite du plafond correspondant.


Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale fixe les modalités suivant lesquelles est déterminé le gain journalier servant de base au calcul des indemnités journalières dues aux assurés appartenant aux catégories pour lesquelles les cotisations sont établies forfaitairement.


Article R323-5
Modifié par Décret n°98-167 du 13 mars 1998 - art. 1 JORF 15 mars 1998


Le nombre d'enfants prévu au premier alinéa de l'article L. 323-4 est fixé à trois au moins.


La fraction du gain journalier de base prévue au premier alinéa de l'article L. 323-4 est fixée à la moitié pour l'indemnité journalière normale et aux deux tiers pour l'indemnité journalière majorée. Cette dernière indemnité est due à partir du trente et unième jour qui suit le point de départ de l'incapacité de travail.


Toutefois à partir du premier jour du septième mois de perception ininterrompue de ces indemnités, la fraction du gain journalier de base est fixée à 51,49 % pour l'indemnité journalière normale et à 68,66 % pour l'indemnité journalière majorée.


Article R323-6
Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985


La durée prévue au cinquième alinéa de l'article L. 323-4 est fixée à trois mois.


En vue de la révision, prévue au même alinéa dudit article, de l'indemnité journalière, le gain journalier mentionné au troisième alinéa du même article ayant servi de base au calcul de l'indemnité journalière est majoré, le cas échéant, par application des coefficients de majoration fixés par arrêtés du ministre chargé de a la sécurité sociale et du ministre chargé du budget. Toutefois, lorsqu'il existe une convention collective de travail applicable à la profession à laquelle appartient l'assuré, celui-ci peut, s'il entre dans le champ d'application territorial de cette convention, demander que la révision du taux de son indemnité journalière soit effectuée sur la base d'un gain journalier calculé d'après le salaire normal prévu pour sa catégorie professionnelle dans ladite convention, au cas où cette modalité lui est favorable.


Article R323-7
Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985


Si l'assuré tombe malade au cours d'une période de chômage involontaire, de fermeture de l'établissement employeur ou d'un congé non payé, le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière est celui dont bénéficiait l'assuré avant la date de la cessation effective du travail, même si celle-ci a été suivie d'un stage de formation professionnelle, sous réserve cependant de l'application des dispositions prévues pour la période comprenant la durée du stage et le mois qui suit celui-ci.


Article R323-8
Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985


Dans les cas énumérés ci-après, il y a lieu de déterminer le salaire ou le gain journalier de base comme si l'assuré avait travaillé pendant le mois, les vingt-huit jours, les trois mois ou les douze mois dans les mêmes conditions :


1°) l'assuré travaillait depuis moins d'un mois, de vingt-huit jours, de trois mois ou de douze mois au moment de l'interruption du travail consécutive à la maladie ou à l'accident;


2°) l'assuré n'avait pas, à la date de ladite interruption, accompli les périodes de travail mentionnées à l'article R. 323-4, soit par suite de maladie, accident, maternité, chômage involontaire total ou partiel, soit en raison de la fermeture de l'établissement employeur à la disposition duquel reste l'assuré, soit en cas de congé non payé à l'exclusion des absences non autorisées, de service militaire ou appel sous les drapeaux;


3°) l'assuré, bénéficiaire d'une indemnité de changement d'emploi pour silicose, s'est trouvé effectivement sans emploi au cours de la période à considérer;


4°) l'assuré avait changé d'emploi au cours de la période à considérer. Dans ce cas, le salaire ou gain journalier de base est déterminé à partir du salaire ou gain afférent à l'emploi occupé au moment de l'arrêt du travail. Toutefois, si le salaire ou gain journalier de base ainsi déterminé se trouve inférieur au montant global des rémunérations réellement perçues dans les différents emplois au cours de la période à considérer, c'est sur ce montant global que doit être calculée l'indemnité journalière.


Article R323-9
Modifié par Décret n°98-167 du 13 mars 1998 - art. 2 JORF 15 mars 1998


En aucun cas l'indemnité journalière servie à un assuré social ne peut être supérieure au sept cent vingtième du montant annuel du plafond des rémunérations ou gains retenu pour le calcul de la fraction de cotisation prévue à l'avant-dernier alinéa de l'article R. 323-4. Pour les assurés ayant trois enfants ou plus à charge au sens de l'article L. 313-3, l'indemnité servie à partir du trente et unième jour qui suit le point de départ de l'incapacité de travail ne peut dépasser le cinq cent quarantième de ce plafond.


Toutefois à partir du premier jour du septième mois de perception ininterrompue de ces indemnités, les montants maximaux mentionnés au précédent alinéa sont fixés respectivement au sept centième et au cinq cent vingt-cinquième du montant annuel du plafond retenu. 


Article R323-10
Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985


En vue de la détermination du montant de l'indemnité journalière, l'assuré doit présenter à la caisse une attestation établie par l'employeur ou les employeurs successifs, conforme au modèle fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, et se rapportant aux payes effectuées pendant les périodes de référence définies ci-dessus. Cette attestation, à l'appui de laquelle sont présentées, le cas échéant, les pièces prévues à l'article L. 143-3 du code du travail, doit comporter notamment :


1°) les indications figurant sur les pièces prévues à l'article L. 143-3 du code du travail en précisant la période et le nombre de journées et d'heures de travail auxquelles s'appliquent la ou les payes, le montant et la date de celles-ci, ainsi que le montant de la retenue effectuée au titre des assurances sociales;


2°) le numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie;


3°) le nom et l'adresse de l'organisme auquel l'employeur verse ces cotisations. 



Article R323-11


L'attribution de l'indemnité journalière prévue à l'article L. 323-4 est exclusive de l'allocation de chômage.


La caisse primaire de l'assurance maladie n'est pas fondée à suspendre le service de l'indemnité journalière lorsque l'employeur maintient à l'assuré, en cas de maladie, tout ou partie de son salaire ou des avantages en nature, soit en vertu d'un contrat individuel ou collectif de travail, soit en vertu des usages, soit de sa propre initiative.


Toutefois, lorsque le salaire est maintenu en totalité, l'employeur est subrogé de plein droit à l'assuré, quelles que soient les clauses du contrat, dans les droits de celui-ci aux indemnités journalières qui lui sont dues.


Lorsque, en vertu d'un contrat individuel ou collectif de travail, le salaire est maintenu en totalité ou en partie sous déduction des indemnités journalières, l'employeur qui paie tout ou partie du salaire pendant la période de maladie sans opérer cette déduction peut être subrogé par l'assuré dans ses droits aux indemnités journalières pour la période considérée, à condition que le salaire maintenu au cours de cette période soit au moins égal au montant des indemnités dues pour la même période.


Dans les autres cas, l'employeur est seulement fondé à poursuivre auprès de l'assuré le recouvrement de la somme correspondant aux indemnités journalières, dans la limite du salaire maintenu pendant la même période.


L'employeur et l'assuré qui se sont mis d'accord pour le maintien d'avantages en nature en cas de maladie, peuvent en informer la caisse et demander le versement par elle à l'employeur de la partie de l'indemnité journalière correspondant à la valeur des avantages maintenus.


Article R323-11-1
Créé par Décret n°2007-1348 du 12 septembre 2007 - art. 1 JORF 14 septembre 2007


Le praticien indique sur l'arrêt de travail :
- soit que les sorties ne sont pas autorisées;
- soit qu'elles le sont. Dans ce cas, l'assuré doit rester présent à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux. Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte sur l'arrêt de travail les éléments d'ordre médical le justifiant.


Article R323-12
Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985


La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1.

 

 

 

 
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