Article du monde du 09.09.11 : "La Cour des comptes fustige le manque de rigueur de la politique du médicament"

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Le rapport de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale

La Cour des comptes fustige le manque de rigueur de la politique du médicament

Dans son rapport annuel sur la Sécurité sociale, la Cour des comptes critique le système de fixation de prix et de remboursement des produits de santé.AFP/JEAN-PIERRE MULLER

Le scandale du Mediator et les nombreux rapports publiés depuis sa révélation ont mis en lumière les limites et les dérives du système français du médicament. La Cour des comptes, dans son rapport annuel sur la Sécurité sociale publié jeudi 8 septembre, y ajoute son expertise.

S'intéressant à la maîtrise des dépenses de santé, elle estime, sévèrement, que "le système d'admission au remboursement et de fixation des prix apparaît insuffisamment rigoureux, peu transparent, pas assez encadré". Pointant des situations plus favorables à certains médicaments qu'à d'autres, c'est un système flou et mal coordonné qu'elle décrit.

En matière de fixation par l'Etat du prix des médicaments et de leurs remboursements, le rapport détaille des "anomalies coûteuses", fruits de compromis avec l'industrie pharmaceutique et de l'interprétation parfois extensive des dispositions réglementaires. Le Mediator, par exemple, malgré son service médical rendu jugé insuffisant, est resté remboursé à 65 % jusqu'en 2009, date de son retrait du marché. La Cour s'était d'ailleurs interrogée en 2006 sur ce cas, tient-elle à rappeler.

DES CRITÈRES DE FIXATION DES PRIX "IMPRÉCIS"

Dans son rapport, la juridiction regrette donc que des décisions ministérielles puissent déboucher sur l'admission au remboursement de médicaments, sans lien avec l'avis de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) sur l'intérêt thérapeutique – le service médical rendu (SMR).

La cour relève d'ailleurs qu'alors que le ministre de la santé Xavier Bertrand avait annoncé, en janvier, que ne seraient plus remboursés les médicaments à SMR jugé insuffisant, sauf décision motivée, rien ne soit encore acté. Elle en profite au passage pour critiquer la création en 2010 d'un taux de remboursement à 15 % pour des médicaments au SMR jugé insuffisant – qui du coup restent en partie remboursés.

Le modèle de décision des prix des médicaments, lui, est jugé "très peu contraignant" et "imprécis". La Cour estime les critères de fixation flous, et regrette qu'ils dépendent plus d'une négociation entre le Comité économique des produits de santé (CEPS), alors que l'innovation constatée par rapport aux produits existants par la commission de la transparence de la HAS devrait être décisive. Mais les juges financiers sont aussi sévères avec cette dernière, estimant que la commission de transparence favorise parfois des produits qui ne le méritent pas.

Elle critique, entre autres, la fixation des prix des "mee-too", ces médicaments non innovants qui s'inspirent de produits déjà existants et dont le niveau de prix n'est pas toujours lié à leur intérêt réel. C'est le cas par exemple de l'anticoagulant Efient, très proche du Plavix, le médicament le plus vendu en France. Pour en finir avec ce système, la juridiction préconise la fixation d'un prix unique pour le princeps (le médicament d'origine), le générique et le "mee-too". Elle suggère aussi un recadrage de la politique contractuelle entre le CEPS et les industriels.

UN PROJET DE LOI BIENTÔT DÉBATTU

Le gouvernement ira-t-il plus loin dans la réforme du système ? Certes, le ministre de la santé a prévu, avec le projet de loi qui sera bientôt débattu à l'Assemblée nationale, des améliorations de taille, mais celles-ci se concentrent sur la pharmacovigilance, les procédures de mise sur le marché et les conflits d'intérêts. Elles ne s'attaquent pas de front à cette question de la fixation des prix et des taux de remboursements.

Or il s'agit d'un levier à ne pas sous-estimer pour maîtriser les dépenses de santé, surtout en période de déficit sans précédent de l'assurance-maladie. Les dépenses de médicaments se sont élevées, en 2009, à 36 milliards d'euros, soit 18 % de plus qu'en 2004.

La Cour des comptes ne manque pas d'ailleurs de rappeler la particularité française en la matière : une dépense certes moindre depuis quelques années, mais toujours bien au-dessus de ses voisins européens. La France consomme ainsi huit fois plus de tranquillisants que l'Allemagne. Un phénomène dû à une culture de la prescription qui favorise les longues ordonnances et la forte consommation de médicaments nouveaux et onéreux.

Pour limiter ces dépenses, la Cour insiste cette année sur la nécessité de s'attaquer aussi aux "faiblesses persistantes" des mécanismes de régulation. Elle juge ainsi les prescriptions des médecins de ville pas encore assez maîtrisées. L'hôpital ferait encore moins bien : les juges financiers y relèvent une "absence quasi totale de régulation". Ils s'inquiètent également de l'essoufflement potentiel de la politique de prescription de génériques.

Au final, logiquement, c'est à une "refonte d'ensemble de la politique suivie depuis vingt ans […], en redéfinissant des règles plus claires et précises" qu'appelle la Cour des comptes.

Laetitia Clavreul

Forte inquiétude sur les déficits et la dette sociale Bien que le gouvernement vienne de prévoir des recettes nouvelles et que l'objectif de dépenses de santé a été, pour la première fois depuis 1997, respecté en 2010, la Cour des comptes rappelle, dans son rapport sur la Sécurité sociale, l'ampleur des déficits et sa grande inquiétude sur le financement de la dette sociale. En 2010, le déficit de la Sécu s'est élevé à 30milliards d'euros, soit trois fois plus qu'en 2008, et la crise n'explique qu'en partie l'envolée. Une accumulation qui "entretient une spirale d'accroissement de la dette sociale", qui s'élevait à 136 milliards d'euros fin 2010. Une dette qui "constitue une anomalie", juge la Cour, rappelant "qu'aucun de nos grands voisins n'accepte des déséquilibres durables de sa protection sociale".