Les assurances complémentaires: mutuelle ou assurance privée?

Pourquoi une assurance complémentaire ?

Leur création, en France, est antérieure à celle de l’Assurance maladie: c’était alors le seul type de couverture maladie existant. Il s’agissait de verser régulièrement des sommes identiques pour tous (indépendantes du revenu) à un « pot commun» qui prenait en charge les dépenses de ceux qui tombaient malades. Théoriquement, l’arrivée de l’Assurance maladie aurait dû signifier leur disparition mais, devant l’incapacité de la Sécurité sociale à couvrir la totalité des dépenses de maladie, les assurances complémentaires ont perduré. Leur rôle était défini négativement : il fallait rembourser les sommes que la Sécurité sociale ne pouvait régler. Devant la formidable croissance de ces sommes, les assurances complémentaires ont dû, elles aussi, se résigner à faire des choix en se constituant des « paniers de soins » (remboursement partiel ou complet de certains soins, par exemple).

Le discours de la Sécurité sociale, qui accompagne chaque nouveau refus de rembourser un acte médical ou un médicament en se déchargeant sur la mutuelle du patient, est donc un retour à la situation de 1945. Les remboursements redeviennent du ressort de chacun, par le biais de l’adhésion à une mutuelle. Cependant, plus les assureurs auront d’actes à prendre en charge, plus leurs cotisations augmenteront, et plus nombreux seront ceux qui ne pourront y adhérer faute de moyens.

Le niveau de protection sociale d’un pays est défini par la proportion des dépenses prises en charge par l’assurance maladie de base (en France, celle de la Sécurité sociale), à laquelle chacun cotise suivant son revenu. Les dépenses prises en charge par les assureurs complémentaires, ou celles qu’il faut financer soi-même, relèvent de la protection individuelle; donc des moyens financiers de chacun. Or, tous les Français n’ont pas les moyens de souscrire une assurance complémentaire. Il y a donc un double «panier de soins»: celui déterminant ce que l’assurance maladie de base prend en charge et celui déterminant les remboursements des assurances complémentaires. Dès lors, deux évolutions se dessinent:

1. la multiplication des assurances complémentaires offrant chacune des tarifs et des prestations différentes, entre lesquelles opérer un choix deviendra difficile et complexe;
2. un partage clair entre ce que financera l’Assurance maladie, ce que financeront les assurances complémentaires, et ce qui restera à la charge de chacun.

Si l’on opte pour la seconde possibilité, le plus difficile est de déterminer ce que l’Assurance maladie devra prendre en charge, c’est-à-dire ce qu’il paraît fondamental et indispensable d’assurer à toute la population. Il ne s’agit pas là de se baser sur des critères économiques mais bien de raisonner en termes d’utilité médicale et sociale.

En pratique : Ticket modérateur mode d’emploi

On a tendance à penser que l’Assurance maladie pourrait abandonner la prise en charge du petit risque. C’est bien ce qui se passe avec le ticket modérateur qui limite le remboursement d’une consultation chez un généraliste, alors que les actes techniques et les hospitalisations les plus chers sont, quant à eux, intégralement remboursés.

Il semble pourtant plus logique de traiter précocement une maladie avant qu’elle ne s’aggrave et entraîne des frais de plus en plus onéreux, et il est illogique d’instituer une dissuasion financière précisément sur ce qu’on prétend encourager. Il faut donc faciliter l’accès aux soins de premier recours en supprimant toute avance de frais et tout ticket modérateur, comme dans la plupart des pays européens.

Le ticket modérateur est plus un ticket d’« exclusion», qui opère une sélection non fondée sur des critères d’utilité médicale (les patients ne sont pas des médecins, et ils ignorent si ce qui les amène à consulter est grave ou non) en écartant les plus démunis. Moins bien couvertes par l’Assurance maladie, subissant les contraintes du ticket modérateur et de l’avance de frais, les personnes aux revenus les plus bas sont ainsi plus fréquemment amenées à renoncer à se faire soigner pour des raisons financières (en 1998,40 % des chômeurs, 45 % des bénéficiaires de l’aide médicale gratuite (ancienne CMU) et 38 % des RMIstes déclaraient avoir dû renoncer à des soins pour des raisons financières (contre 23 % des personnes interrogées)).

C’est donc en aval de cette consultation du généraliste, (dite «de premier recours») qu’il faut rationaliser le circuit que suivra le malade.

Source : Docteur Arié, Élie. Système de santé mode d'emploi.
Paris, France: Vuibert, 2003. 48.

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