Le système français

* Sa nature

Près de soixante-dix ans après l’Allemagne, la France a mis en place, en 1945, un système de couverture maladie par solidarité, qui est à la fois bismarckien et beveridgien (du nom de leur concepteur). Ces deux types de système diffèrent en tout point : critères d’ouvertures des droits, mode de financement, gestionnaires responsables, etc. En effet, le premier n’avait pour ambition initiale que de couvrir les seuls salariés, tandis que le second voulait couvrir l’ensemble de la population.

La France a d’abord choisi un système bismarckien mais, au fur et à mesure, ce système a progressivement couvert, en un demi-siècle, l’ensemble de la population.

Depuis ses origines, ce système a donc fortement évolué :

• en s’étendant aux autres professions, aux étudiants, aux chômeurs, aux RMIstes;
• en diminuant régulièrement le nombre d’heures travaillées nécessaires à l’ouverture des droits;
• en élargissant les critères de rattachement à un ayant droit (concubinage, PACS, partage du domicile principal depuis plus de douze mois même sans aucun lien familial); – en créant en 1999 la Couverture maladie universelle (CMU), destinée à tous ceux qui ne pouvaient encore y prétendre à aucun titre et, cette fois, sur le seul critère de la résidence.

Ce système hybride ne peut perdurer. Aujourd’hui, la Direction de l’Assurance maladie, réduite aux seuls syndicats de salariés, ne gère que 16 % du budget: les honoraires des professions de santé, et uniquement dans des marges fixées par le ministère. Tout le reste (hôpitaux, prix des médicaments, etc.) dépend du ministère de la Santé.

Depuis l’arrivée de la CMU, se pose en outre le problème de l’utilité du maintien des différents régimes professionnels. Les trois principaux sont ceux des travailleurs salariés, des agriculteurs et des travailleurs indépendants, auxquels s’ajoute une kyrielle de petits régimes qui ont tenu à conserver leur autonomie : celui des employés du port autonome de Bordeaux, celui des danseurs de l’Opéra, etc.). Tous ces régimes offrent des prestations comparables pour des cotisations comparables, tout en multipliant le nombre d’emplois de gestion devenus inutiles (par exemple, pour vérifier l’existence des droits d’un patient et, dans les hôpitaux, déterminer à quel régime il faut adresser la facture). Cette dernière question est fondamentale mais reste encore taboue.

Il faudra tôt ou tard choisir entre ces deux modèles : 

• soit officialiser une nationalisation déjà largement réalisée (système beveridgien) sur le modèle scandinave ou canadien;
• soit opter pour une organisation dans laquelle le gouvernement serait uniquement responsable de l’égalité des Français devant le système de soins et ses grandes orientations, la gestion étant déléguée à ses usagers. Il s’agirait ainsi d’une Sécurité sociale représentant tous les résidents et regroupant les syndicats de salariés, ceux des autres professions, les associations de malades, mais aussi les représentants des Assurances complémentaires pour rendre cohérent le partage des rôles (voir infra). Il exclurait toutefois les syndicats d’employeurs, le MEDEF, qui n’ont plus rien à faire dans un système qui n’est plus fondé sur l’activité professionnelle.

* Ses problèmes et son avenir

La France dépense, pour son système de soins, autant que la plupart des autres pays développés : 10% de son PIB (Les États-Unis dépensent davantage (14 %) mais obtiennent de moins bons résultats sanitaires, et la Grande-Bretagne dépense moins (7 %), ce qui satisfait peu sa population (ce qui n’est pas pareil)).

L’avenir du système français dépendra des réponses qui seront apportées aux deux problèmes suivants :

1. Il ne peut faire face à une augmentation annuelle des dépenses de l’ordre de 7 %, avec une croissance annuelle de l’économie inférieure à 2 %.
   
   Transférer ce déficit sur les générations futures par le biais de la RDS (Remboursement de la dette sociale), c’est-à-dire nous soigner aux frais de nos enfants qui auront de ce fait moins d’argent pour se soigner eux-mêmes, n’est pas une solution acceptable.
   
   Augmenter la part des prélèvements obligatoires consacrés au système de soins n’est possible qu’aux dépens d’un autre secteur (Éducation nationale ? Justice? Police? Culture?), ou au prix d’une augmentation des prélèvements (alors que tout le monde prône leur diminution, sans mesurer les conséquences d’un tel vœu).
   
   Faute d’une décision, la faillite financière du système risque d’entraîner sa privatisation; choix qui semble contestable à la lumière des explications précédentes.
   
   En outre, l’argent consacré aux soins, quel que soit son mode de prélèvement ne peut venir que des Français qui ne peuvent y consacrer une part illimitée. La privatisation n’apporterait pas d’argent supplémentaire au système: elle ne ferait que permettre à certains de se soigner plus en obligeant d’autres à se soigner moins.
   
2. La gestion des sommes considérables affectées à ce secteur – près de 150 milliards d’euros par an – ne se fait pas toujours de manière rationnelle et transparente.
   
   Nous ne savons pas à quoi servent les milliards d’euros supplémentaires rajoutés chaque année dans le système, ni même s’ils servent à quelque chose. Lorsqu’une voiture perd de l’huile, il ne sert à rien d’en rajouter avant d’avoir compris pourquoi ; or notre système de soins est une boîte noire, un tonneau des Danaïdes. Il faudrait donc se doter des outils de mesure qui permettraient de déterminer la qualité, l’utilité et l’efficacité de notre système et remédier aux lacunes et dépenses inconsidérées. L’efficacité et la qualité de notre système dépendront de notre capacité à mettre en concurrence les producteurs de soins (hôpitaux, médecins, etc.) à partir de critères objectifs d’évaluation – informations auxquelles chacun devrait pouvoir avoir accès –, et non à partir de la mise en concurrence des financeurs. Les professionnels de santé, dont les revenus sont assurés grâce au remboursement d’actes, de médicaments et d’hospitalisations que la plupart des gens ne pourraient pas toujours se payer, refusent jusqu’ici que la Sécurité sociale ait un droit de regard sur leurs pratiques. Pourtant, la mission de tout payeur, surtout lorsqu’il gère l’argent que chacun doit obligatoirement lui verser, est de s’assurer qu’il est utilisé le plus efficacement possible.
   
   De plus, on continue à subventionner des emplois sans utilité médicale (hôpitaux en surnombre, médicaments ou cures thermales sans efficacité démontrée, maintien de différents régimes professionnels qui devraient logiquement fusionner dans un pays où la couverture maladie est généralisée).
   
   L’organisme indépendant capable d’évaluer cette qualité et cette utilité existe, c’est l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé «la qualité des soins»). Il reste toutefois à lui donner les moyens de mener sa tâche à bien le plus rapidement et le plus efficacement possible, mais aussi à tirer les conséquences de ses travaux.

Source : Docteur Arié, Élie. Système de santé mode d'emploi.
Paris, France: Vuibert, 2003. 46.

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