Assurance ou solidarité?

Pour financer le système, il existe deux grandes techniques en tout point opposées: l’assurance d’une part, et les systèmes de solidarité collective d’autre part (attention, malgré son nom, l’assurance maladie de la Sécurité sociale n’est pas une assurance).

1. Un système d’assurances privées
   
   À l’instar du système des assurances automobiles qui cherchent à éliminer les mauvais conducteurs, le système d’assurances privées sélectionne les individus à assurer et décide du montant des primes qu’ils payeront en fonction du risque qu’ils représentent. Il tente de conserver les sujets à faible risque statistique et d’écarter les autres.
   
   Cette sélection pourrait bientôt devenir redoutablement efficace grâce à l’analyse de l’ADN qui permet de déceler des risques d’origine génétique. En outre, la majoration des primes des sujets à risques écarte du système les individus à faibles revenus.
   
   Ce modèle est celui du système américain : 17 % de la population n’ont ainsi aucun accès aux soins (ce qui représenterait, à l’échelle de notre pays, 10 millions de Français). Il ne s’agit d’ailleurs pas de la partie la plus pauvre de la population, pour laquelle existe un système public gratuit, mais de celle dont les revenus sont à la fois trop élevés pour lui permettre d’en bénéficier et insuffisants pour lui permettre de s’assurer. C’est également le cas de ceux qui n’ont pas la chance de travailler dans une très grande entreprise offrant une assurance maladie et, comme actuellement ce sont les PME qui créent le plus d’emplois, le nombre de non-assurés tend à augmenter.
   
2. Un système de solidarité collective (comme celui de l’Assurance maladie française)
   
   Celui-ci repose sur une tout autre logique, du même type que celle qui finance l’école obligatoire pour tous par l’impôt sur le revenu. L’adhésion y est générale et obligatoire, chacun paye selon ses revenus et chacun est soigné selon ses besoins médicaux.
   
   Il n’y a donc ni lien entre le montant des cotisations payées et le coût des soins reçus, ni aucune sélection des assurés dont l’ouverture des droits est fixée par la loi, la résidence, le travail, etc. Ce système repose sur une double solidarité : entre riches et pauvres, entre malades et bien portants. Compte tenu du fait que les possibilités de soins sont illimitées, un tel système ne peut fonctionner que si l’État fixe des priorités.
   
3. Ce qu’ont en commun ces deux systèmes
   
   Ces deux systèmes ont en commun d’être incompatibles:
   • avec la mentalité consumériste et individualiste du style «je cotise, donc j’ai droit à ce que je veux» et «je serai perdant si le coût de mes cotisations se révèle supérieur à celui des soins reçus». Or ce que l’on achète, en cotisant, c’est la sécurité de pouvoir faire face, financièrement, aux soins dont on pourrait avoir besoin un jour, l’idéal étant de n’en avoir jamais besoin.
     
     Cette sécurité, comme les autres, a toujours un prix: personne ne dirait qu’il a investi inutilement de l’argent dans la porte blindée de son appartement parce qu’il n’a jamais été victime d’une tentative de cambriolage;
     
   • avec une liberté totale pour les professionnels de santé dans les domaines des prescriptions, des tarifs et installation, ce qui est particulièrement vrai dans le système des assurances privées, à but lucratif, qui veut rationaliser au maximum ses dépenses.
     
     Aux États-Unis, les assurés ne peuvent consulter des médecins autres que ceux agréés par leur assureur et l’accès direct au spécialiste a disparu; le paiement à l’acte des médecins a été abandonné à 90 % en faveur de différentes formes de salariat; les assureurs élaborent eux-mêmes les stratégies thérapeutiques et diagnostiques que les médecins sont tenus d’appliquer, et ne passent contrat avec eux qu’en fonction de leurs besoins locaux. Ainsi, les patients américains ont perdu leur liberté de choix et les médecins américains leur liberté d’honoraires, de prescription et, en pratique, d’installation.

Il ne s’agit pas ici de juger mais de mettre fin à l’illusion selon laquelle l’assurance privée, ce serait «plus de liberté et moins de paperasserie». Pour mémoire, pensez encore à votre assurance auto: est-ce si facile de vous faire rembourser une réparation après un accident surtout s’il vous arrive souvent des accidents ? De plus, les résultats de ce système sont médiocres : si la médecine de pointe est de grande qualité, les résultats généraux sont très inférieurs à ceux des pays européens, tant en ce qui concerne l’espérance que la qualité de vie et ce, malgré des dépenses bien supérieures (14 % du PIB, c’est-à-dire de la richesse nationale, contre 10 % dans la plupart des pays européens). La couverture du risque maladie par l’assurance privée fonctionne de plus en plus mal, même dans le pays le plus riche du monde.

Mettre en concurrence les deux systèmes, est-ce une bonne idée?

Pour des raisons purement théoriques qui ne résistent guère à l’analyse économique ni à celle des expériences étrangères, on voit se développer, depuis quelque temps, la proposition de mettre en concurrence les deux systèmes, solidarité collective et assurances privées, dès le premier euro à débourser. (Cela n’a rien à voir avec le rôle d’assurance complémentaire des assureurs privés, projet où les assureurs se verraient remettre par la Sécurité sociale, pour chacun de leurs clients, une somme équivalente à celle qu’elle dépense pour chaque Français chaque année et que ces assureurs pourraient gérer à leur gré.)

À première vue, l’idée de mettre en concurrence les deux systèmes paraît séduisante. Chacun s’imagine qu’il pourra choisir son assureur, public ou privé, en comparant ses prestations et ses tarifs. En réalité, comme le prouvent les multiples expériences étrangères de ce type, l’inverse se produit : si les affiliés d’un gestionnaire vivent à Neuilly ou en Seine Saint-Denis, leurs dépenses sont différentes, car les risques encourus ne sont pas identiques. Et il est facile pour un assureur de sélectionner sa clientèle en faisant de la publicité ou du démarchage ici plutôt que là et, de fait, reléguer au secteur public les zones et catégories de la population les moins rentables.

En outre, aucun spécialiste en économie de la santé ou observateur de la scène internationale n’est partisan de la concurrence par le financement car:

• soit ce système fonctionne et il est inégalitaire, certaines personnes, faute de revenus suffisants, en étant exclues;
• soit il est fortement régulé et le bénéfice de la concurrence est alors perdu;
• dans les deux cas, sa conception est complexe et sa gestion coûteuse.

Prenons l’exemple des Pays-Bas, le premier pays européen à avoir mis en concurrence assureurs publics et privés. Peu de gens le savent, mais les listes d’attente dans les hôpitaux y sont plus longues qu’en Angleterre et il y a longtemps que de nombreux Hollandais partent se faire opérer en Allemagne. Quant aux assureurs privés, ils ont tendance à limiter de plus en plus leurs parts de marché dans un système qui n’est plus rentable depuis qu’ils n’ont plus la liberté de sélectionner leurs assurés.

Source : Docteur Arié, Élie. Système de santé mode d'emploi
Paris, France: Vuibert, 2003. 41.

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